◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　维护行业利益是每一个医生的应尽义务 　　作者：寻正 　　中国医生的孔视症几乎是一种先天性的顽疾，并不因为出国，也不因为到了 发达国家当了洋医生而改变，这大概就是CBA_MD给我留下的印象。我引述过 Zaslove医生所讲述的一个故事，有的人进入一个行业，他们对行业是专门索取 的，而那些真正热爱一个行业的人，才是塑造行业形象与利益的中坚，是他们在 抵制同行的不断索取中，将一个行业发展到与社会互利与拥有崇高社会声誉的程 度。从三甲医院跳到百佳医院，也应当吃水不忘挖井人。 　　我严历批评Linchuang，无非是他用似是而非的手法打击行业的自我批评， 只要有中学语文水平，都难以从“激流一代”最初的批评文章中推测出他反对知 情同意书，但Linchuang要给大家来一段医学实践的入门教育。Linchuang做的不 够，从三甲到百佳的洋医生又来做一遍，他说，你们吵什么吵，你们知道什么是 Informed consent和Informed refusal吗？在美国做医生谦逊的不少，但是 Zaslove在做管理咨询时，向诊所管理及辅助人员调查对医生的印象时，硬是从 那些人嘴里逼不出一句好话，傲慢、自大、坏脾气、无礼，反正在美国社会大家 如何描绘一个Jerk，就是大家的选词的倾向。 　　什么是Informed consent？标准的说法叫知情同意（不少人同我一样，换成 中文就想不起鉴别诊断了，只好差异性诊断一下，很好奇CBA_MD以为该词在中文 中是如何说法？），中国的法律用语还讲“如实告知”，如实告知就是Informed。 　　与洋医生的“斗胆推断”相反，我认为几乎所有作者，包括所有不是医生， 没有专业背景的作者，都知道知情同意与知情不同意是什么意思，大家没有必要 浪费时间在101的入门功夫上。要有Intelligent（有智识）的对话，才能对讨论 的问题有所助益，否则，屁话不断。在有智识的对话中，要就事论事，起码逻辑 要自洽，已所不欲，勿施于人，这是孔子的教导，还望自己在发动人身攻击时， 想想自已被人身攻击的可能性，只要新语丝允许我发文，我就会检验大家对这条 伦理大纲的遵守程度。 　　“激流一代”所发之文当然允许争议，但争议者通过贬低“激流一代”的身 份、学识、与专业水平来实现否认他的批评是不妥当的，摆事实，讲道理，不是 叫你来评头论足的。这些指责“激流一代”偏激、情绪化、或者不专业的人，也 请你想想你是否把“激流一代”当做了同行，是否对他有足够的尊重，自已把他 当作叛徒，屁股决定嘴，从寻正这里，你也得不到相应的尊重，不管你是洋医生， 还是土医生。 　　中国的医疗环境，很大程度上是一个蛋与鸡的问题，医生的失德，跟中国不 能善待医生是不可分的，这一点，并不需要太多证明，人人心中有数。中国也不 是没有道德高尚的医生的，比如胡卫民，但强求大家做胡卫民是不现实的，最近 胡卫民好象辞职了，说明中国的医务环境多么恶劣，连少数几个好医生都容不下 了。胡卫民善待患者，但在本院，则是一个不受欢迎的人物，现代医学是高度专 业化，分工合作是必然的，一个人即使是道德高尚，但与同事关系紧张，无法合 作，这样的道德楷模，其实际作用是可疑的，医生由于自己的专业现实，必须学 会关心社会事务，仅仅是执着于专业知识与道德义务，就难以为一个行业做出适 当的贡献，胡卫民尽管道德高尚，医术不错，但对行业建设并无帮助。胡卫民在 以德治国的习惯性模式下，还被树成道德标兵，可惜，全是嘴皮服务，连本院的 人都不能学他，说明他的道德模式并无现实意义，不能代表一个行业。 　　我反对以德治国，并不标志着我会赞同把医生行业庸俗化，我不要求医生在 专业上一定精通，但基本的专业精神却是不可以缺乏的，现代医学在日新月异地 发展着，作为医生，缺乏吸收正确知识的能力，无疑就是我批判的对象，无论你 头上有着什么光环，在现实中有多么成功。我对医生的道德批评就执着于一点， 敢于承认现状。没有现实批判精神，整个中国医生行业将陷在恶性循环中，没有 改革解套的希望。换句话说，我不会苛求你在行为上象胡卫民一样，敢于对不法 不德行为主动地斗争，我甚至可以理解你对于不义行为的附和，但我希望你在认 知上知道出路在哪里，什么才是正道，对于不道德的行为，维持一个起码的公平 心态。为错而辩，必遭重责。 　　在已经无限艰难的医患关系上，医生们群起而上，偏执一词，显然，这将会 持续地加深医患关系危机，这也就是我为什么会持续地重责偏执的中国医生，包 括幸运的跳出了中国环境的中国医生。医生与患者、社会形成了不良的信任关系， 没有任何一方是无辜的，不善待医生，当然得不到优质服务，而劣等的服务，也 不太可能让社会支付你们更好的待遇。要从此恶性循环中打破，医生必苛求于已， 行业必须自律，要么自己修理问题，要么被修理，Fix it, or be fixed，这里 没有任何中间道路。我始终站在维护医生行业的立场，并不仅仅因为我挚爱这个 行业，而是一种行业规律，行业自律的经济社会成本远小于社会对医疗行业进行 细致无微的管制。 　　医患的相互不信任，指责对方只能造成信任危机的加重，唯一能解套的方式， 就是自我批评，各自改善，在谅解中达成信任，而非在不谅解中分道扬镳。有人 说我是站在患者一方，我再次申明，我从来都不是站在患者一方，我站在很少有 人站的一方，那就是医生行业一方，维护值得维护的医生以及中国未来医生的现 实利益。由于医患关系在长期利益上的一致性，我显得是在维护患者的利益。我 敢于批评医生，因为我始终把自己当着是医生。 　　中国医生的不认错，推诿责任，从新语丝上的辩论上就轻而易举地可以看出 来，医生之失德，也从这些医生的恶劣反应上可以看出来。为什么医生们对来自 同行与患者的批评如此敏感呢？因为他们的参照系出了问题，良心上极大不安， 心头有鬼，指责现实中的医德问题，他们潜意识地一对照，自己也常做那些事， 他们的辩护，个个挂不可低看医生行业道德的牌子，实际都是为已而辩，反而是 那些心怀正义的人，行为不太可以指责的人，可以安然处之，可以从行业的角度 出发，真正地维护行业形象与长远利益。 　　作为一位管理人员，顾客是上帝并非口号，而是一种有着强大经济效益的策 略。即使是退一步说，社会与患者对医生真的抱有偏见，医生改善形象的唯一可 能途径还是承认顾客的先天正确性，以之苛责于已，用行动去感化，而非相反地 指责患者与社会回去。如果认为医生改善自己的行为，患者仍然要苛责于医生， 那无异于歧视我们民族的民众的认知能力，人性，就天然具有区分善心良愿的能 力，懂得回报，没有必要怀疑。胡卫民受到广大患者的爱护，大家对不会开刀的 外科主任经常嘲笑，就是明证。 　　回到“激流一代”的“苛责”上来，让人啼笑皆非的是，可能他本人在写作 此文时根本就未想到会在医生中引起如此大的反响。他所选择的案例是如此典型， 医生的失德根本就没有争议的必要，相信他手头有更多的更有争议性案例，却不 料驳不倒他的批评，大部分人也会对他的态度说三道四。 　　“激流一代”的三个案例，第一例是Uninformed consent（缺知情而求同 意），“激流一代”医生远程为失德的医生善后，进行更为详细的解释，才转化 为Informed consent。“激流一代”的理性思考是医院当对自己购进产品进行质 量把关，如此浅显易懂的东西，居然也可以说三道四。 　　第二例是严重的违反医疗技术规范，并以之威胁病人，不仅仅是病案记录可 以证实，患者以后的就医经历也完完全全地证实了当初威胁的不适当，如此简单 明了，美国百佳医院的医生也太好混了点，居然说是Informed refusal！No, Sir, That’s not informed refusal. That’s blatant blackmail. A smart patient made a smart decision. 　　第三例也是严重的医疗行为失当，医生的行为于事无补，平空净增患者及其 家属的负面情感。连久病的患者都知道此种检查的不必要，一位洋医生跳出来说 那是Informed refusal。这位试图为中国读者传达美国先进经验的医生，根本就 不懂相关医疗程序，在美国不出错，是因为所在医院有相应制度保障。 　　上述三个案例，如果发生在美国，患者要较真，当事医生都官司难逃，因为 都对患者因为专业上的失职而造成了不必要的情感侵害，后二案例是Harassment， 都构成了医生协会对当事医生进行惩罚的基础。希望我们的洋医生莫忘记了，免 得丢了美国执照，跑回中国重新当一个不合格的医生。 　　挟美国百佳医院之威，这位CBA_MD有意无意地误导了中国读者，他对 Informed refusal的理解大成问题，按照他的理解，第二与第三个案例看似有理， 实则与美国相应实践差之天远，也与随着现代医学发展而日益增多的对于 Informed refusal，或者Treatment refusal在伦理学、法理学、与社会、医学 上的讨论与实践差之甚远。 　　Informed refusal在大多数情况下，是Informed consent的孪生兄弟，所谓 Informed refusal，在病患被“如实告知”以后，病患签字就是Informed consent，不签，就是Informed refusal。对于医务人员来说，拒绝签字，拒绝 所提供的医务人员认为是最佳的医疗行为，医务人员应当站在患者立场上，寻求 次佳的可被患者接受的医疗行为（the best alternative），继续履行对患者的 医疗义务。由于医讼压力，美国医疗机构逐渐要求医务人员做好适当的记录，美 国的病历基本上是法律上的有效文件，基本上没有针对病历不如实的争执，争执 多发生在缺乏病历记录时，医患各执一词。在病历上要求患者签字，是矮化中国 医疗文件的法律有效性的行为，这样地丑化中国的病历，绝对不是医生行业之福， 也绝非国际惯例。中国医生赤裸裸地以行业利益为代价，以威胁病人获取短期利 益的行为，断不可行，行则要承受未来数代中国医生质疑与唾骂，他们要为纠正 此类错误而持续努力。 　　在美国随着现代医疗的发展，以前不可挽救的生命现在也突然可以持续地延 续，不少时候为现代科技所延续的生命其生命质量（Quality of life）极差， 由于医务人员以及社会常在生命态度上采取道德的制高点，以挽救生命为荣，而 不顾患者是否愿意维护低质量的生命，产生新的道德冲突，在这个基础上，以病 人权利及相关法案为基础的社会伦理发生着变化，病人的自主权得到强调， Informed refusal就逐渐成为一个新的医疗实践规范，其基础，仍然是以病人的 自主权、人权、与现实利益为中心的。绝大部分的Informed refusal签字都是预 设性的法律文件，是为了方便医务人员更好发尊重患者权利而采用的医疗文件， 比如DNR（Do-Not-Resuscitate），患者正式地拒绝可能需要的生命复苏抢救， 比如RTBT（Refusal to Permit Blood Transfusion），患者因为宗教原因，拒 绝输血，愿意承担不输血的后果，此类文件都具有一定的时效性，并不是一次有 效，构成一定时效内医务人员自动寻求the best acceptable alterative的条件。 　　在面临患者拒绝有着重大生命效益的治效措施时，也会产生一次性的 Informed refusal document，要求病人或者监护人签署，但更多的则是寻求社 会政治解决途径，通过法院，强迫患者接受此类治疗，此类事件在美国层出不穷， 是医院医生负责任的表现，因为不少时候，医院明知相应治疗措施会产生坏账或 者必须是以贫困救助的方式提供。最近《临床实验室科学》杂志还登载过一个16 岁的何杰金氏病患者拒绝治疗，其父母一个支持他，一个反对他，医生寻求法院 指令。在所有的伦理法制讨论中，签字与否本身从来不是讨论对象，而无一例外， 关注的是患者权利与效益。 　　在美国几乎所有有争议Treatment refusal案例都有着清晰明确的临床指针， 在法制用语上可以说，医生拥有Clear and Convincing Evidence治疗手段有着 巨大的生命效益，以致于大多数时候法院都会下达强制治疗的指令，这一点，如 果提着Informed refusal来忽悠中国大众的洋医生不懂的话，最好在继续教育课 程里选点伦理学或者法学的课，做一个合格的美国医生，务实的医生。 　　我向一位外科医生请教阑尾炎开刀问题时曾问过，如果患者拒绝手术怎么办， 他说，尽力相劝，他不希望其他医生知道他这里有一位该手术而未手术的病人。 如果患者拒绝对他有着大利的医疗措施，Informed refusal并不是一件光彩的事， 医生应当为此感到羞愧，跟病人取得共识，最佳配合，是绝对的专业能力之一， 即使从这一角度，也可以批判，每每发生此类事件，都是在向行业声誉与利益索 取，为行业抹黑，是以这位医生会有上述说法。本人也在一家大学医院——也属 于Best Hospitals之一——工作，以前也在国内三甲医院当医生，现在做医务管 理工作，不必要以为我不懂Informed consent和Informed refusal。 　　真心为中国医生行业着想的人，不要向火中添碳，抹黑了手，也加重了医患 关系危机。 　　实在是没有必要把新语丝的读者与作者当着什么都不懂的人，免得自己被嘲 笑。 　　再次提醒辩论各方，待人如已，如果你的亲人或者自己愿意享受“激流一代” 所提到的三个失德案例中医生医务人员的对待，我自动放弃跟你争辩，I rest my case，you win。 　　CBA_MD对“激流一代”的指责毫无道理，既然在讨论中都承认了“激流一代” 的指责的合理性，怎么一下子就跳到“不专业”、“情绪化”上去了？这是哪门 子的理性思维？一屁股坐到偏执的Linchuang与白衣咸饭那边去了，当然引发我 的重责。如果我理解有误，还望见谅，咱们在医疗实践上继续讨论，只要有理性， 不难达成共识的，我如果认识有误，随时可以道歉。争鸣有利于读者。 (XYS20080915) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇